自1998年西地那非(Viagra )用于勃起功能障碍的治疗以来，男性性功能障碍的评估和治疗取得了很大进展。 1社会认为，男性必须保持自身功能，优化性表达。 这一观点除了男性医学的永恒创新外，还带来了男性性功能障碍的许多治疗选择，包括勃起功能障碍的口服疗法、激素替代的多种工具、冲击波疗法和治疗难治性勃起功能障碍的植入物。
许多学科的医科学生和居民经常接触功能障碍男性的评估和治疗。 遗憾的是，尽管临床和学术界对男性性功能障碍感兴趣，有性投诉的女性却被严重忽视。 幸运的是，在过去的10年中，对女性性功能的临床和学术关注有所增加。 时代好像在变化。 国际妇女健康研究学会(ISSWSH )成立于2001年，作为多学科的国际社会致力于推进女性性行为研究，发表的指导方针和立场文件加强了女性性功能障碍(FSD )的评价和管理的实际面。
女性性功能障碍分为性疼痛、低欲求、低觉醒、性高潮性功能障碍4类。 这些问题对女性的影响包括生殖器痛/渗透障碍(性疼痛)、女性性趣障碍(低意愿和低觉醒)、女性高潮障碍(性高潮功能障碍)。
性疼痛
评估：性疼痛是所有年龄段女性的常见问题，可能包括外阴疼痛、插深疼痛、骨盆肌肉收紧等。 调查病因应进行标准化调查。 如有可能，应通过内部检查彻底评估骨盆肌肉，包括外展镜检查，以记录皮肤变化、特定敏感点测量等。 具有高分辨率投影图像的外镜可以使患者享受可能引起症状的解剖学变化。 外阴和前庭q尖测量可以确定特定的压痛区域，这些区域可以在随访时记录和重新评估。 通过记录基线阴道pH和随访值，可判断治疗是否有效。 萎缩性阴道炎患者通常表现为阴道pH升高，原因是局部激素治疗可使其正常化。 活检可能需要确定外阴疼痛的原因是皮肤病(如地衣硬化或扁平苔藓)。
表1女性性功能障碍患者的初步方法
历史
出现疾病的历史
性史
完整的妇科史
避孕和激素治疗的历史
药物
心理史
标准化滤波器(例如，FSFI ) )。
健康检查
一般外观
腹部检查
内窥镜
皮肤病变的存在(活检) )。
阴道提示试验
阴道pH值治疗萎缩性阴道炎
线索细胞、基底旁细胞的显微镜/KOH测试
调查
TSH，催乳素
性激素结合球蛋白
雌二醇
总睾酮
计算出的游离睾丸激素
FFI :女性功能列表； TSH :促甲状腺激素。
有些患者可能表现出可复制的挑衅性疼痛(诱发性外阴部性)，另外，可能表现出全身性外阴部疼痛(全身性外阴部性)。 患者描述更深的盆腔疼痛史，内部检查可能显示盆底肌异常。 重要的是系统记录体检结果，确诊，治疗开始后跟踪进展。
治疗：骨盆理疗通常需要改善盆底肌功能障碍，盆底肌功能障碍可表现为原发病，或继发于长期阴道疼痛。 对2017年43项研究的系统回顾，包括7项随机对照试验，表明盆腔理疗显著减轻疼痛，功能改善。
2010年回顾，理疗结合阴道和/或直肠栓剂时，26名患者中有25名有统计学显著改善。
许多临床医生在将盆腔肌肉底功能障碍视为浅表外阴痛之前处理外阴痛，盆腔理疗可能极为困难。 外阴疼痛可能与低激素状态有关，低激素状态通常与口服避孕药的使用或更年期有关。 这可以通过转向另一种避孕方法，使用雌激素或雌激素和睾丸激素混合物形式的前庭和阴道激素治疗来治疗。 研究表明，雌激素/睾丸激素联合局部治疗有所改善。
最新研究显示，阴道释放睾丸激素和雌二醇的阴道环短期内对女性使用芳香化酶抑制剂表现出良好的安全性。 但是，没有可靠的数据显示该人群患者局部激素治疗的安全性，提供者和患者都需要意识到不确定性和潜在的风险。 疑似癌症和自身免疫性疾病的皮肤病变，应进行活检以作最终诊断。 苔藓硬化症和扁平苔藓是常见的外阴疾病，适合局部治疗。
许多非激素治疗成功治疗了外阴性肺病。 2004年的一系列病例显示，在接受局部利多卡因治疗的32名患者中，有19名受益显著，其次是0.05%的局部辣椒素。 212003年一系列绝经前妇女导致性外阴肺损害，接受5%局部利多卡因软膏治疗6-8周的患者，性疼痛减少50%以上。 2在对46名乳腺癌和低雌激素史患者的随机对照试验中，85%在插入前使用液态利多卡因的患者疼痛评分提高，性活动恢复。
激光治疗证据新鲜，其在患者管理中的作用尚不清楚。 一些人主张向想避免激素治疗的女性提供这种新技术。 随着研究不断报告治疗相关结果和不良事件，患者可以权衡这些新疗法在性疼痛和外阴萎缩管理方面的风险和益处
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欲望低的女性会经历性幻想和性欲的缺失或减少，导致痛苦。 性欲一生都是流动的。 但是，在人生的不同阶段，低性欲可能会引起严重的痛苦。 和痛苦的性行为一样，评估和治疗低欲望女性需要采取多学科方法，包括医疗和心理社会评估。
全面病史重要的是重点关注可能影响性欲的心理社会因素。 审查相关药物很重要，因为有些治疗方法可能会降低性欲。 重要的是判断低欲求是后天的、终生的、状况的还是可概括的。 因为一些治疗选择取决于这种差异。
欲望低下
疾病的分类
药物类型
心理/神经
5 -羟色胺再摄取抑制剂
苯二氮类药物
锂元素
抗精神病药
苯妥英钠
激素
避孕
抗雄激素
他莫昔芬
芳香化酶抑制剂
酮康唑
疼痛
阿片类药物
三环抗抑郁药
吲哚美辛
心血管
螺内酯
地高辛
甲基多巴
测试版拦截器
克隆
评估：
有大量证据的医疗方法支持在低意愿患者中使用。 在美国，氟伐他林被批准用于治疗绝经前获得性、普遍性低的欲望低的欲望。 绝经后妇女的疗效和安全性也得到了证实。 此外，中枢神经系统药物治疗选择性5 -羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs )的性不良反应患者，高剂量丁基丙酮)每日2次150mg )已被证实是治疗SSRI相关功能障碍的有效方法。
内分泌协会建议对雄激素水平较低的绝经后妇女进行3-6个月的睾丸激素治疗试验，这些妇女对标签外使用和密切监测感到满意。 2017年绝经后接受全身睾丸激素治疗的低意愿女性meta分析(n=3035 )显示，性欲、性高潮、性满足事件在统计学上有明显改善。 最新的ISSWSH共识小组建议绝经后意愿较低的女性可能从全身睾丸激素试验中获益。 虽然有证据显示睾丸激素治疗具有疗效和短期安全性，但必须注意的是睾丸激素治疗目前尚未获批，目前尚无专为女性剂量或应用而设的药物处方。
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一些女性可能会向医疗提供者表现为阴道润滑减少和与血流相关的生殖器变暖减少的低觉醒相关症状。 如上所述，全面病史和性病史及体检很重要。 必须记录可能影响清醒的并发症，以及完整的药物清单。 高血压、高血脂、糖尿病均与女性性功能障碍和低清醒状态有关。 由医疗提供者、心理社会支持和骨盆理疗师组成的多学科团队可以为低清醒患者的评估做出贡献。
表2影响女性性功能的药物
要优化糖尿病、高血压等并发症的管理。 如果可能的话，可能会减少剂量，或者用性抑制较少的替代品替代影响的药物。 一些证据表明磷酸二酯酶抑制剂可能会使不良女性清醒，通过改善盆腔血流，按需试验磷酸二酯酶5型抑制剂可能对部分女性有益。 2016年对86名女性的随机对照试验倾向于认知行为疗法，而不是使用磷酸二酯酶抑制剂治疗低觉醒。 在2003年对34名患者的随机双盲研究中，口服西地那非对低清醒女性无任何显著益处。 有关磷酸二酯酶抑制剂在低清醒女性中作用的矛盾证据似乎表明，清醒障碍患者是一组异质患者，只有部分人能从其使用中获益。
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对于抱怨延迟和缺乏性高潮相关痛苦的女性，需要记录详细的医学和心理社会史，识别可能影响的药物。
了解问题是终身的还是后天的，区分完全缺席高潮和延迟或不太强烈的高潮是指导性史上医疗和心理社会治疗的关键。 和低性欲的方法一样，临床医生必须判断问题是情境性的还是后天性的。 所有这些差异都有助于揭示全面的性史，对性高潮功能障碍进行心理和医疗治疗。
性高潮功能障碍通常与其他形式的功能障碍有关，如发现性疼痛或清醒不良的患者通常很难达到高潮。 因此，评估应将性高潮功能障碍置于个人更广泛功能的背景下。
治疗：
性高潮问题的治疗具有挑战性，但有报道称，正念、瑜伽、工具使用和性治疗都取得了成功。 如上所述，SSRI与延迟和间歇性高潮相关，可以减少剂量、替代其他精神药物或与丁基丙酮联合使用。 部分临床医生除适应证外，还尝试使用睾酮、多巴胺激动剂、盐酸希欣宾，结果令人鼓舞，但目前尚无临床试验支持其使用。 根据《美国医学会杂志》发表的随机对照试验，西地那非比安慰剂改善了女性在SSRIs上的性高潮。
基于证据的女性性功能障碍评估和管理有坚实的基础。 对女性性功能障碍的一般陈述、评估和医疗管理的基本理解是初级保健提供商可以询问性症状，并提供适当的培训和初步治疗(表4 )。 对FSD采用共同而多学科的方法可以促进更好的沟通和结果
